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Nutrición inicial en el paciente con trauma craneoencefálico.

El TCE se caracteriza por ser un estado hipercatabólico acelerado (se consume más de la que se produce), por lo que el aporte nutricional en el paciente debe ser iniciado de manera temprana, dentro de las primeras 48h de iniciada la reanimación y una vez lograda la estabilidad hemodinámica. El aporte de nutrimentos debe ser dirigido con la finalidad de bloquear el balance nitrogenado negativo.

La vía enteral (vía oral) es la ruta preferida para iniciar el soporte nutricional. Cuando no se tolera la alimentación en más de 50% de los requerimientos diarios es posible usar la vía parenteral como ruta alternativa, y sólo hasta que la tolerancia por la ruta enteral sea de 100%.

Hasta el momento no existe evidencia concluyente de que los suplementos nutricios, como oligoelementos, antioxidantes, ácidos omega 3, arginina, glutamina, etc., influyan directamente sobre la mortalidad.

A pesar de que este fenómeno es reconocido, hasta el momento no existen protocolos de tratamiento y soporte nutricional que hayan demostrado una franca disminución de la mortalidad de los pacientes con TCE. El protocolo de nutrición ideal es el que pueda ser aplicado de manera temprana en las primeras 24 a 48h postrauma, donde la vía enteral sea elegida. Sin medidas de invasión extrema, que pueda ser suplementada con micronutrientes o macronutrientes.

Los pacientes con TCE grave deben iniciar alimentación en las primeras 48h por vía sonda nasogástrica. Si la dieta enteral no es tolerada por la vía gástrica, la nutrición puede ser iniciada en las siguientes 48h postrauma, vía sonda nasoyeyunal y colocación pospilórica. (Nivel de evidencia BII). Si no es posible o es mal tolerada la nutrición por vía enteral, deberá instituirse la NPT de manera temprana, y sólo mientras se restituye la vía enteral. (Nivel de evidencia IIB).

La vía enteral preferida para iniciar soporte nutricional debe ser vía colocación de sonda pospilórica. En los pacientes en los que no se pueda colocar sonda pospilórica es aceptable la alimentación por vía gástrica. (Nivel de evidencia BII).

Los pacientes con TCE grave deben recibir entre 25 y 30 Kcal/kg/día de requerimientos calóricos totales. Los pacientes con trauma y lesión medular deben recibir entre 20 y 24 Kcal/kg/día de requerimientos calóricos totales. Los requerimientos proteicos deben ser aproximadamente entre 1.25 y 2 g/kg/día. La administración de carbohidratos no debe exceder más de 5 mg/kg/día. Los suplementos con mayor cantidad de carbohidratos están asociados a complicaciones mayores. La administración de lípidos no debe exceder 30% de los requerimientos calóricos, pues en las etapas iniciales del trauma, se asocia con mayores complicaciones pulmonares y sepsis. (Nivel de evidencia BII).

El nivel de prealbúmina en suero es el marcador más sensible para monitorear el adecuado soporte nutricional en el paciente con TCE grave. Los niveles séricos de albúmina no correlacionan adecuadamente con la efectividad del soporte nutricional. (Nivel de evidencia BII).

Las preparaciones de nutrición enteral con suplementos de arginina y glutamina pueden disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas en pacientes con trauma grave. No existe dosis precisa de suplementos de arginina y glutamina.

No se ha demostrado beneficio con la suplementación de ácidos grasos omega tres, nucleótidos ni elementos traza. (Nivel de evidencia CIII).

El control estricto de la glucosa ha demostrado disminuir la mortalidad. En el paciente con TCE grave el control estricto de la glucosa es indispensable, ya que disminuye la aparición de complicaciones y lesión neuronal secundaria. Se recomienda mantener las cifras de glucosa normales en menos de 140 mg/dL.

Los cuidados nutricionales al enfermo en un hospital son de vital importancia. Los alimentos deben ser agradables y que el paciente pueda comer.

Se inicia con dieta líquida clara:

Líquida Clara— Como su nombre lo indica solo se usan líquidos claros, con la finalidad de satisfacer la sed, evitar deshidratación, iniciar la valoración de la tolerancia digestiva del paciente, ayudar a los movimientos peristálticos y en procesos diarreicos. Los alimentos permitidos son: té, bebidas carbonatadas, consomés desgrasados, gelatinas y jugos de frutas (diluidos al 50%). Están prohibidos la carne, huevo, leche y derivados (incluye helados), y alimentos de grasa.

Ejemplo: DESAYUNO: Té, gelatina, jugo de manzana ALMUERZO: Consomé, limonada, gaseosa, gelatina COMIDA: Té, Gelatina.

Líquida Completa: Se usa después de la dieta líquida clara, y continua valoración de tolerancia digestiva. Puede administrarse mayor números de días. Alimentos permitidos: té, limonada, naranjada, jugos néctares, gaseosas, atoles, gelatinas, budín, flan, helados, huevos tibios. Están prohibidos: carnes, alimentos grasosos y alimentos irritantes.

Ejemplo: DESAYUNO: Huevo tibio, jugo, gelatina, té. ALMUERZO: Consomé colado, limonada, gaseosa, flan COMIDA: crema de zanahoria, té, limonada, atole.

Dieta Suave: generalmente indicada para pacientes con dificultad de masticación, como ancianos y niños. Es una dieta normal pero de consistencia suave.

Ejemplo: DESAYUNO: avena, gelatina, puré de frutas, pan suave, jugo néctar y té ALMUERZO: pollo deshebrado, sopa de arroz, puré de papa, limonada, flan, pan rebanado suave COMIDA: Crema de zanahoria, limonada, jugo néctar, puré de frutas, helado.

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